Принципы отбора нозологических форм для создания единой классификации противопоказаний в нитевой имплантологии

Почему важно изучать противопоказания (ПП) к нитевой имплантации?

Это – обязательный этап перед нитевой имплантацией, который может стать главным в принятии решения, ибо при выявлении противопоказаний желаемая процедура может не состояться. В результате уменьшается количество нитевых процедур в конкретной клинике и у конкретного специалиста. Напротив, не выявленные противопоказания, излишне оптимистичное использование показаний могут повлечь осложнения или негативные последствия процедуры, что отрицательно скажется на эффективности и приведет к неудовлетворенности пациентов результатами тредлифтинга. В обоих описанных случаях, когда противопоказания недостаточно тщательно отобраны и изучены, весьма вероятны негативные правовые, коммерческие, и имиджевые последствия для врача и клиники.

Как косметологи работают с противопоказаниями к нитевому лифтингу?

На сегодня имеется недостаток фундаментальных руководств, клинических рекомендаций по нитевой имплантологии. Упоминающиеся в периодической печати и интернете перечни ПП кратки, однотипны, неоднозначны, явно устарели и требуют коррекции. Они традиционно включают пеструю несистематизированную смесь относительных и абсолютных противопоказаний к нитевой имплантации: острые инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп и др.), воспаление кожи в области будущего введения нитей, сахарный диабет, онкологические заболевания, заболевания крови, беременность, лактация, склонность к келоидообразованию, наличие перманентных филлеров в области введения, психические расстройства, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, хроническая почечная и печеночная недостаточность, аутоимунные, аллергические болезни, недуги, связанные с нарушением функционирования системы гемостаза и т.д.
В текущих условиях специалисту в принятии решения относительно противопоказаний к нитевой процедуре приходится опираться на авторитетное мнение или собственные представления.

Основные группы противопоказаний к нитевой имплантации и как с ними работать

Аллергические болезни требуют взвешенного подхода и детального разбора «аллергии». Часто пациент заявляет: «Я – аллергик». И этим все сказано. Это и судьба, и диагноз, и образ жизни, и разное к ней отношение: от «мне уже все нипочем» до «мне ничего нельзя» – оба принципа – сомнительные. Наиболее распространенные примеры: атопия в виде атопического дерматита и атопической бронхиальной астмы, которые, по нашему мнению, в стадии ремиссии не являются противопоказанием к нитевой имплантации. В то же время встречаются «подводные камни», на которые можно натолкнуться у пациентов с аллергозаболеваниями – повышенная реактивность организма в развитии гиперчувствительности, например, к препаратам для анестезии. Необходимо также учитывать сниженные защитные и барьерные свойства кожи при атопическом дерматите, в том числе к пиококковым инфекциям и проводить профилактические мероприятия – прием антигистаминных препаратов и антибиотиков.
Аутоиммунные заболевания – пестрый список нозологий, объединенных лишь формальным признаком об аутоиммунном происхождении. Классический пример – коллагенозы – красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит. Многие болезни внутренних органов сопровождаются аутоимунными процессами в организме, например, большинство инфекционно-аллергических болезней: ревматизм, гломерулонефрит, миокардиты, кроме того НЯК, болезнь Крона, аутоиммунный тиреоидит, аллергические васкулиты и др. Если рассматривать сугубо кожную патологию, в частности, гнездную алопецию, то и здесь в настоящее время аутоиммунная теория происхождения является ведущей. Важно принимать во внимание тяжесть болезни и клинические и лабораторные признаки системности аутоиммунного процесса (анализ крови: LE-клетки, антиядерные и антихромосомные антитела, уровень ЦИК и другие инструментальные исследования). При отсутствии признаков системности аутоиммунного заболевания и ремиссии клинических проявлений мы не находим оснований для отказа в проведении нитевой процедуры. Необходимо также принимать во внимание фактор измененной реактивности организма у таких пациентов.
Другая значимая группа болезней – эндокринные и, в первую очередь, сахарный диабет. Чаще в практике мы сталкиваемся со II типом, но количество больных I типом СД растет и молодеет. Определяющий момент для проведения процедуры нитевой имплантологии – компенсация гиперглюкоземии. Основной вредный фактор – высокий уровень сахара в крови, который влечет метаболические нарушения и тканевую ангиопатию, что может способствовать замедленной реабилитации и инфекционным осложнениям процедуры. Компенсированные формы СД не рассматриваются нами как противопоказание к тредлифтингу.
Опухоли. При словах пациента: «У меня онкология», — разговор о нитевой процедуре заканчивается, зачастую, на входе в кабинет врача. Во избежание таких казусов, косметологу необходимо самостоятельно уточнить онкологический статус пациента. В этой работе должны помочь медицинские документы (выписные эпикризы, назначения и врачебные рекомендации, результаты обследования и др.), которые дадут необходимую информацию о диагнозе, стадии болезни и этапе лечения, состоянии излеченности, длительности ремиссии, дальнейших рекомендациях онкологов. Крайне важно при изучении онкоанамнеза и принятии решения о нитевой процедуре опираться на регламентирующие документы. Важно помнить, что онкология не приговор, а раздел медицины, все действия медиков внутри которого регламентируются нормативной базой документов [1], [2]. Кроме того, определен порядок диспансерного наблюдения за больными с онкологическими заболеваниями. Они находятся под наблюдением пожизненно и с учета не снимаются [3]. При этом пациенты, излеченные радикально от злокачественных опухолей с длительной (более 2 лет) ремиссией, имеющие предраковые заболевания, доброкачественные опухоли, удаленные от области нитевой имплантации, на наш взгляд, могут индивидуально приниматься на нитевые процедуры. Напротив, не представляется возможным проводить тредлифтинг пациентам с подтвержденными злокачественными опухолями до проведения радикального лечения, пациентам с запущенными опухолями, нуждающимся в паллиативном лечении, пациентам с подозрением на злокачественную опухоль до завершения обследования.
В результате краткого рассмотрения лишь основных значимых групп болезней становится очевидно, что сложившийся принцип работы с отбором противопоказаний требует высокой грамотности косметолога, основан на личной ответственности врача и лишен унифицированного подхода. В условиях возрастающего спроса и количества нитевых процедур назрела необходимость систематизировать противопоказания для упрощения работы с ними. Возможные пути решения задачи:
Создание единого перечня абсолютных и относительных противопоказаний к нитевой имплантации. Такой перечень грешил бы отсутствием индивидуального подхода и в любом случае требовал бы глубокого погружения специалиста в изучение анамнеза. Основным же недостатком создания единой классификации противопоказаний является чрезвычайная трудоемкость работы над ее созданием, при том, что конечный вариант едва ли мог бы в себя вобрать все противопоказания.
Создание унифицированного алгоритма работы с противопоказаниями у каждого конкретного пациента. Такой путь представляется более универсальным механизмом отбора противопоказаний, облегчающим принятие решения о проведении тредлифтинга и снижающим вероятность неблагоприятных последствий нитевой имплантации.
В соответствии с этими двумя подходами порядок работы с пациентом на этапе отбора противопоказаний может выглядеть следующим образом:
1 этап. Клинический отбор противопоказаний по симптомам, со слов, на основании имеющейся медицинской документации. Выявление диагнозов и сравнение их с готовыми опубликованными перечнями противопоказаний или вновь подготовленным нами.
2 этап. Классифицирование выявленных болезней и обстоятельств у каждого пациента с помощью унифицированного классифицирующего алгоритма.

Нами предлагается краткий перечень классификационных характеристик нозологий, который может использоваться как при подготовке единой классификации, так и при индивидуальной работе с противопоказаниями пациента.
I. Характеристики по свойствам болезни
 • Группы по этиопатогенетическому признаку: инфекционные, аллергические, аутоимунные, доброкачественные и злокачественные опухоли, внутренние болезни, последствия травм и операций, и др.
• Форма:
- острое заболевание;
- хроническое.
• Стадия:
- обострение
- ремиссия (частичная, полная).
• Системность процесса:
- общее заболевание, которое может протекать с вовлечением кожи и ПЖК или без вовлечения;
- местное заболевание с локализацией в области имплантации или вне области имплантации.
II. Характеристика нозологий по влиянию на нитевую имплантацию:
• Могут повлечь осложнения процедуры или не могут
по виду осложнений: вызывающие воспаление тканей, деформацию тканей, другие изменения
по влиянию на эстетический результат: не влияет, влияет, нивелирует
по частоте возникновения осложнений и негативных последствий: часто, редко, умеренно часто
по тяжести возможных последствий: легкие, средние, тяжелые
по обратимости последствий: обратимые, необратимые
Подобный алгоритм оценки противопоказаний по заранее подготовленным классифицирующим признакам можно использовать в форме шаблона-опросника, отвечая на вопросы которого врач постепенно получит подробную характеристику противопоказаний и облегчит себе принятие решения о проведении нитевой имплантации.

На рис. 1 представлен пример использования варианта шаблона-опросника по противопоказаниям у пациентки с кожной формой красной волчанки в стадии полной ремиссии. Опросник помог объективизировать сведения о болезни и сформировать не только у врача, но и у пациентки отчетливое представление об отсутствии противопоказаний к проведению процедуры. В результате был успешно проведен нитевой лифтинг по методике «Двойная петля Груздева» (рис.2).

Выводы

Унификация подходов к оценке противопоказаний к нитевой имплантации позволит:

• облегчить принятие решений о проведении различных процедур нитевой имплантации
•  снизить количество неблагоприятных исходов процедуры
• увеличить количество выполняемых процедур специалистами эстетической медицины
•  облегчить правовую защищенность врачей и всего медицинского персонала на этапе разбора последствий проведенных процедур  
И в заключение хочется сказать, что представленная работа не претендует на окончательное эффективное решение проблемы противопоказаний к тредлифтингу. Начиная ее, мы рассчитываем на привлечение заинтересованного сообщества специалистов эстетической медицины к работе по обобщению накопленного опыта и унификации подходов в направлении «нитевая имплантология». Подписи к рисункам Подписи к рисункам. Рис. 1 Пример заполнения шаблона-опросника по противопоказаниям к нитевой имплантации на примере пациентки с кожной формой красной волчанки.

ЛИТЕРАТУРА
[1] Приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 года N 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» (с изменениями на 4 июля 2017 года).
[2] Ст. 37 закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, ст.3446).
[3] Приказ Минздрава РФ от 4 июня 2020 г. N 548н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями».

Галерея