Общие правила установки нитей

Груздев Д.А.¹
Кодяков А.А.²
Федоров П.Г.³

Резюме

Представлены выработанные на основе клинического опыта Клиники доктора Груздева общие правила, регламентирующие порядок подготовки к процедуре нитевого омоложения и ее выполнения.

Перед врачом, выполняющим процедуру, стоит множество задач, имеющих разные варианты решения. Омолаживающий эффект практически полностью зависит от правильности оценки показаний к применению метода, соблюдения необходимой последовательности косметологических воздействий и, что самое важное, – от техники установки нитей.

Правила нацелены на предотвращение типовых ошибок при выполнении процедуры.

Ключевые слова: нитевое омоложение кожи лица и шеи; показания к нитевому лифтингу; принципы нитевого лифтинга; правила установки нитей
____________________________

¹ Груздев Денис Анатольевич, пластический хирург, косметолог, главный врач
² Кодяков Алексей Александрович, хирург-косметолог, заведующий отделением косметологии
³ Федоров Павел Георгиевич, пластический хирург

Клиника доктора Груздева, Санкт-Петербург
E-mail: lidingmed@mail.ru

Введение

Процедура нитевого омоложения кожи лица и шеи становится все более востребованной, и эта тенденция сопровождается ростом числа научных публикаций по данной теме. Практически все они посвящены частным вопросам применения тех или иных косметологических нитей. Для дальнейшего развития научной и методологической базы нитевого омоложения необходим анализ накопленной информации, позволяющий выявить закономерности, сформулировать единые принципы и правила применения этого метода. Это не отрицает другого канона применения нитевого лифтинга: обобщение допустимо лишь до определенных пределов  -  краеугольным камнем косметологической практики продолжает оставаться индивидуальный подход.

В литературе встречаются и краткие [5, 19] и подробные описания [1, 20–22] этой процедуры, а также пошаговые инструкции по установке отдельных видов нитей [2, 3], причем в публикациях, как правило, рассматриваются отдельные случаи. Все эти материалы носят довольно разрозненный характер, что создает для  врача определенные сложности в их анализе.  В клинической практике для достижения ожидаемого эффекта и сокращения до минимума количества осложнений врачу необходимо иметь общие ориентиры ведения пациента – начиная с анализа показаний и принятия обоснованного решения о назначении процедуры и завершая периодом реабилитации. Нужно разработать общие правила,  в которых должны быть учтены следующие моменты: этапность  анти-эйдж-коррекции кожи с применением нитевого лифтинга, конфигурация нитей в тканях, точки фиксации, глубина минимально травматичного и эффективного введения иглы минимальный шаг нитей, угол ввода и вывода игл, величина нагрузки на нити, порядок обрезки концов нитей.

Цель настоящей работы - представить выработанные на основе собственного клинического опыта общие правила, регламентирующие порядок подготовки к процедуре нитевого омоложения и ее выполнения.

Анализ показаний

Показания к применению метода достаточно подробно представлены в литературе [14, 15, 18]. Они определяются не только типом используемых нитей, но и зоной предполагаемого воздействия. Для каждой зоны лица и для области шеи имеются отдельные показания (см. таблицу).

Показания к процедуре установки нитей в зависимости от  зоны коррекции

Последний пункт перечисления, связанный с нежеланием пациента, преднамеренно отнесен к числу показаний, поскольку нитевое омоложение, как и другие эстетические процедуры, не носит лечебный характер.

Необходимо отметить и иные обстоятельства, при которых нитевые методы могут стать альтернативой хирургической коррекции и ботулинотерапии:

• непереносимость общего наркоза;
• резистентность к препаратам ботулинического токсина типа А;
• осложнения при коррекции морщин препаратами ботулинотоксина.

Принятие решения о назначении процедуры – непростая задача. Здесь необходимо учитывать пожелания пациента и его индивидуальные особенности, а также профессиональные возможности самого врача. Один специалист обладает опытом установки определенных нитей в конкретной зоне, а другой не готов уверенно выполнить данную процедуру и поэтому за нее не берется.

Определенные сложности встречаются при наличии у пациента относительных противопоказаний. Например, наличие рыхлых тканей в зоне коррекции не является абсолютным противопоказанием к применению метода нитевого омоложения, решение о назначении процедуры принимается индивидуально: в одних случаях этот фактор может послужить причиной отказа врача, в других – нет.

Вопрос соизмерения показаний с противопоказаниями весьма многогранный, он требует подробного рассмотрения в рамках отдельной статьи.

Правило этапности при применении нитевого лифтинга

При проведении любого медицинского вмешательства врач стремится достичь оптимального результата. Нитевой лифтинг – не исключение. Для обеспечения наибольшей эффективности  этого метода необходимо на подготовительном этапе создать наиболее благоприятные условия для взаимодействия нитей с тканями, а  после проведения нитевого лифтинга закрепить полученные результаты.

На первом, подготовительном, этапе в зависимости от индивидуальных особенностей тканей пациента необходимо решить следующие задачи:

• снизить способность кожи противодействовать ее натяжению, для чего применяют препараты ботулинотоксина. Так, если одной из целей установки нитей является поднятие брови и верхнего века, то за 1–2 недели до этой процедуры выполняют инъекции ботулинотоксина в m. procerus, m. corrugator supercilii, m. orbicularis oculi по стандартным схемам;
• улучшить состояния кожи. С этой целью применяют армирование, биостимуляцию и другие процедуры как вспомогательные. Например, выполняют  не менее 4 процедур мезотерапии области предполагаемой коррекции с интервалом между ними в 5–7 дней либо 3–4 процедуры биоревитализации.

На втором этапе проводится собственно процедура нитевого лифтинга – перемещение мягких тканей и их фиксация.

Третий этап, который проводится не ранее чем через две недели после устранения отеков и гематом, предполагает:

• использование филлеров в целях дополнительной коррекции носогубных складок и кисетных морщин, придания объема при применении армирующих методик, придания объема в средней трети лица после предварительной коррекции нитями нижней трети лица. Здесь имеет значение состав филлеров. Филлеры на основе гиалуроновой кислоты предпочтительны при наличии нитей из капролактона либо полидиоксанона, филлеры на основе капролактона сочетаются с нитями из этого же материала, полипропилен сочетается с любым материалом;
• иммобилизацию зоны воздействия для снижения нагрузки на нить. Этим достигается закрепление полученного эстетического эффекта, предотвращение миграции нити и уменьшение болевых ощущений. Фиксацию тканей лица осуществляют минимум каждую ночь в течение двух недель – накладывают повязку из эластичного бинта или специальную повязку.

Последовательное выполнение описанных этапов позволяет использовать возможности нитевого лифтинга наиболее эффективно.

Правило фиксации нитей

Для того чтобы подтянутые мягкие ткани не смещались, выполняют фиксацию верхних участков нитей, для чего добиваются их определенной конфигурации (рис. 1а).

Рис. 1. Установка нити в тканях: а – правильная конфигурация нитей; б – неправильная конфигурация нитей.

Для обеспечения правильного расположения нити оба ее «плеча» разводят от центральной точки фиксации (А) под прямым углом. При достижении расстояния между двумя концами нити, равного величине требуемого шага (примерно 1–2 см) осуществляют фиксацию каждого «плеча» (в точках В и С), далее нити проводят параллельно друг другу.

При неправильной конфигурации нити (рис. 1б) ее «плечи» расходятся от точки фиксации (А) до концевых участков под острым углом. Первоначальный эффект такой же, как и при правильной конфигурации, но в связи с узкой зоной фиксации нить прорезает ткани, и это приводит к значительному ухудшению достигнутого результата в течение первых месяцев после выполненной процедуры.

Правила глубины введения иглы

По мнению С.В. Проскудина с соавт. [9, 11], у специалистов нет понимания того, в каком слое проходят нити, за счет каких анатомических структур достигается положительный результат, какие зоны являются опасными. Кажущаяся простота нитевого лифтинга при его проведения неопытным специалистом дискредитирует саму методику невыраженными и непродолжительными эффектамии, что еще хуже, неудовлетворительными результатами, осложнениями [4]. Это еще раз подчеркивает актуальность разработки общих правил.

Рис. 2. Вдавление мягких тканей лица в связи с неправильным выбором глубины проведения нити

Выбор глубины введения иглы-проводника зависит от анатомических особенностей конкретной области и цели коррекции [6]. По опыту специалистов нашей клиники, глубоко расположенная нить способствует выпячиванию ткани, а поверхностно расположенная, наоборот, – вдавлению. Недооценка этой закономерности может привести к формированию косметических дефектов (рис. 2).

Насечки фиксируют нить в дерме [12]. Некоторые виды нитей могут быть введены на малую глубину, в том числе внутрикожно [8]. Азиатские специалисты практикуют и внутримышечное введение нитей вдоль или поперек мышечного волокна. Нити могут моделировать тонус мимических мышц, что позволяет достигать дополнительных терапевтических эффектов, в какой-то мере сходных или противоположных действию ботулинического токсина [18]. Однако в нашей стране такие методы не имеют широкого распространения.

Наиболее безопасными анатомическими слоями для проведения нитей являются подкожно-жировая клетчатка и платизма, эта глубина оптимальна  в плане и атравматичности, и эффективности процедуры [9–11, 17]. При слишком глубоком проведении нити возрастает риск осложнений и чаще всего невозможно достичь нужного эффекта.

Правило минимального шага

Избыточное количество установленных нитей провоцирует излишнюю травматизацию тканей, что приводит к длительной реабилитации пациента и возникновению осложнений. Использование малого количества нитей, расположенных с большим интервалом, также нежелательно, поскольку не может обеспечить удовлетворительный эффект [7]. Шаг между нитями должен составлять не менее 1 см.

У предприятий-производителей имеются свои методики установки нитей. В них, в частности, содержатся рекомендации по оптимальному их количеству. Лифтинговые нити, например, рекомендуют устанавливать в количестве не менее двух нитей (или ветвей нити) для одной зоны коррекции, причем, чем тяжелее ткани, тем больше надо нитей.

Правило ввода и вывода иглы

Наш опыт показывает, что вход и выход иглы должны быть строго вертикальными, только в неподвижной зоне, на 1см до или на 1см после морщины или складки.

В литературе встречаются отдельные сведения по этому вопросу. Так, Е.Г. Чирикова с соавт. [16] говорят о необходимости вводить иглу с нитью строго перпендикулярно поверхности кожи, А. Шарова [17] отмечает появление папулоподобных элементов при введении нитей по касательной к коже, особенно в мимически активных областях.

Правило утопления концов нити

Рис. 3. Папулоподобный элемент на коже лица в связи с неправильной обрезкой концевого участка нити

После проведения нити оба ее концевых участка, выходящих за пределы кожи, должны быть обрезаны. Суть манипуляции сводится к следующему. Кожу, прилегающую к точке входа (выхода) нити, вдавливают пальцами или с помощью инструмента (браншей ножниц), обеспечивая максимальное высвобождение концевого участка нити. Затем его обрезают на уровне поверхности кожи и прекращают ее вдавливание. Конец нити при этом самостоятельно полностью уходит (погружается) в ткани.

В случае проведения этой манипуляции без предварительного вдавливания кожи концевой участок нити может остаться снаружи и в дальнейшем затруднять заживление в точке прокола (рис. 3) - придется обрезать нить повторно.

Правило «перетягивания каната»

При передислокации тканей лица и шеи очень важно соблюсти гармонию, равномерно распределить складки кожи на нити. От этого зависит первоначальный эстетический результат, поскольку, если кожа распределена неоднородно, будет заметна деформация контуров и асимметрия лица [16]. Сохранение первоначального омолаживающего эффекта во многом определяется способностью нитей равномерно удерживать перемещенные ткани в течение длительного периода. При жесткой фиксации нити в ее центральной точке два образующихся «плеча» нити должны быть примерно одинаковой длины – это и обеспечивает равномерность нагрузки. В противном же случае может произойти нежелательное смещение тканей из-за нарушения равновесия, как при перетягивании каната.

Равномерность нагрузки на «плечи» нити зависит не только от их длины, но и от особенностей текстуры. Так, при использовании Aptos Thread М.А. Суламанидзе с соавт. рекомендуют соблюдать равенство выступов с каждой стороны нити [14].

Заключение

В доступной литературе общим правилам практически не уделено внимания: авторам удалось лишь некоторые из них подкрепить единичными ссылками на источники. Даже в инструкциях по установке нитей [2, 3], формат которых предполагает подробное описание процедуры, упомянута лишь глубина проведения нити (подкожный слой) и указан порядок действий по углублению концов нити, а остальные правила не затронуты. Специалистам, устанавливающим нити, необходимо иметь о них четкое представление во избежание типовых врачебных ошибок.

Отметим также, что предлагаемые правила не выступают альтернативой индивидуальному сопровождению пациентов. Основой нитевого омоложения был и остается индивидуальный подход, а разумное применение врачом общих правил, что должно уберечь его от неприятных сюрпризов.

Литература

1. Глебов Е.В. Подтяжка средней зоны лица с использованием нитей Silicone Thread // Пластич. хирургия и косметология. – 2013. – № 2. – С. 225–229.
2. Гуляев И.В. Сафронов В.В. Пошаговая инструкция по установке нитей Aptos Light Lift Springs миниатюрной серии на примере коррекции «морщин печали» // Пластич. хирургия и косметология. – 2014. – № 2. – С. 204–206.
3. Гуляев И.В. Сафронов В.В. Пошаговая инструкция по установке нитей Excellence Visage на примере средней трети лица // Пластич. хирургия и косметология. – 2014. – № 1. – С. 56–57.
4. Искорнев А.А., Васильев М.Н. Лифтинг средней зоны лица с применением нитей «Intemporel»: анализ клинического опыта применения // Вестник эстетич. медицины. – 2014. – № 1. – С. 48–53.
5. Колиева М. Нитевой лифтинг в коррекции птоза мягких тканей лица // Kosmetik International. – 2014. – № 2. – С. 68–72.
6. Коррекция инволюционных изменений лица и тела  с использованием нитей хирургических с иглами атравматическими трехгранными: описание медицинской технологии (рег. удостов. № ФС-2006 от 12.09.2006 г.; авт. – Суламанидзе М.А., Суламанидзе Г.М., Пайкидзе Т.Г.). – 32 с.
7. Маркадеев С. Мезонити в сравнении с другими антивозрастными методиками // Kosmetik International. – 2013. – № 4. – С. 78–82.
8. Неробеев А.И. О нитевой подтяжке мягких тканей лица — новом направлении в эстетической хирургии // Вестник эстетич. медицины. – 2013. – № 1. – С. 8–13.
9. Прокудин С.В., Сабан И., Мантурова Н.Е., Газиулина О.Р. Анатомическое обоснование нитевых подтяжек средней трети лица и ментальной зоны // Вестник Эстетической Медицины. – 2013. – № 4. – С. 30–37.
10. Прокудин С.В., Сабан И., Мантурова Н.Е., Газиулина О.Р. Анатомическое обоснование нитевых подтяжек верхней трети лица // Вестник эстетич. медицины. – 2013. – № 3. – С. 20–28.
11. Прокудин С.В., Сабан И., Мантурова Н.Е., Газиулина О.Р. Анатомия нитевых подтяжек субментальной зоны и шеи // Вестник эстетич. медицины. – 2014. – № 1. – С. 40–46.
12. Радион Е. Некоторые аспекты применения полимолочных нитей // Kosmetik International. – 2014. – № 2. – С. 80–82.
13. Суламанидзе М.А., Воздвиженский И.С., Суламанидзе Г.М., Суламанидзе К.М., Азизян Э.Г. Опыт профилактики и лечение осложнений  при нитевом омоложении лица и шеи // Вестник эстетич. медицины. – 2011. – № 4. – С. 27–35.
14. Суламанидзе М.А., Суламанидзе Г.М. Метод нитевой подтяжки Aptos для омоложения лица и шеи: 10 лет использования // Les Nouvelles Esthetiques. – 2013. - № 4. – С. 50–65.
15. Суламанидзе М.А., Суламанидзе Г.М., Суламанидзе К.М., Воздвиженский И.С. Малоинвазивная подтяжка нижней зоны лица и шеи методом Aptos Needle // Пластическая хирургия и косметология. – 2012. – № 3. – С. 383–393.
16. Чирикова Е.Г., Неробеев А.И. Клинический опыт применения нитей Silhouette soft для коррекции птоза мягких тканей лица и тела // Вестник Эстетической Медицины. – 2013. – № 4. – С. 22–29.
17. Шарова А. Осложнения после имплантации мезонитей // Kosmetik International. – 2013. – № 4. – С. 83–88.
18. Шарова А.А. Тредлифтинг гладкими нитями // Инъекционные методы в косметологии. – 2013. – № 2. – С. 3–13.
19. Ширшакова М., Братилова А. Тредлифтинг в коррекции инволюционных изменений кожи тела // Kosmetik International. – 2014. – № 2. – С. 76–78.
20. Benito J., Pizzamiglio R., Theodorou D., Arvas L. Facial Rejuvenation and Improvement of Malar Projection Using Sutures with Absorbable Cones: Surgical Technique and Case Series // Aesthetic Plast Surg. – 2011. – V 35 (2). – P. 248–253.
21. Gamboa G.M, Vasconez  L.O. Suture suspension technique for midface and neck rejuvenation // Ann. Plast. Surg. – 2009. – V. 62. – P. 478–481.
22. Timóte de Souza A.S., Guedes  de Andrade Júnior J.C. Minimally invasive lift of the middle third of the face using musculoaponeurotic suspension with periosteal fixation technique: a review of 50 cases // Rev. Bras. Cir. Plást. – 2011. – V. 26 (3) – P. 439–445.