Динамика клинического эффекта у пациентов после нитевой имплантации. Приоритеты в выборе методов и материалов (рассасывающиеся и нерассасывающиеся нити)
В настоящее время нитевая имплантология – одно из самых востребованных направлений эстетической медицины. За счет выраженного клинического эффекта, безопасности, которая напрямую зависит, в том числе, от качества материала и уровня подготовки специалиста, обеспечивается высокая удовлетворенность пациентов степенью выраженности визуального результата и его продолжительностью во времени. Таким образом, создается некая позитивная оценка пациентом эффективности работы врача эстетической медицины, что делает ее более успешной, прогрессивной и, соответственно, комфортной.
Тенденция последних лет – запрос на естественность полученных результатов эстетической коррекции. Наши пациенты хотят выглядеть не только моложаво и ухоженно, но и свести к минимуму «следы вмешательства». Исходя из личного практического опыта, могу с уверенностью констатировать, что если еще 5-10 лет назад пациентов больше всего беспокоили такие временные нежелательные явления, как отечность и «синяки» после процедур, то сейчас на первое место выходят такого рода опасения, как «перетянутость» углов рта, гиперкоррекция отдельных зон лица, искусственность образа. То есть пациенты не столько опасаются временных нежелательных явлений в период реабилитации, которые вследствие широкого освещения в современных источниках информации стали для многих очевидны, сколько боятся безвозвратной утраты своей индивидуальности, потери элементов самовыражения (черты лица, формы, объемы, пропорции, особенность мимики) на продолжительное после процедур время.
Также пациентов интересует предполагаемая длительность и сила эффекта после установки нитевых имплантатов. При этом у каждого человека существуют свои представления об идеальном сочетании выраженности эффекта, его продолжительности и гармонии визуального образа, полученного после эстетической коррекции (как в ближайшие 1-3 месяца, связанных с реабилитацией, так и на посткоррекционном этапе).
Виды нитевых имплантатов и потребности пациента
Некоторые пациенты ориентированы на установку рассасывающихся нитевых имплантатов. Исходя из этого, очень важно, имея в своем арсенале различные виды нитей, грамотно адаптировать их возможности под потребности пациента. Подобрать оптимальную программу в каждом конкретном случае позволяет разнообразие и самих нитевых имплантатов и методик их установки (имплантации в ткани).
В рамках данной статьи мы рассмотрим лишь некоторые факторы, которые каждый в отдельности и/или в сочетании с другими, влияет на результат нитевой имплантации и, соответственно, степень удовлетворенности пациента и врача.
Рассмотрим наиболее практически важные в рамках данной статьи классификации нитевых имплантатов.
Классификации нитевых имплантатов
По степени биодеградации в коже выделяют следующие группы нитей:
- рассасывающиеся;
- нерассасывающиеся;
- комбинированные.
По способности к растяжению:
- тянущиеся;
- не тянущиеся нити.
По способу крепления:
- автономные;
- строго фиксированные.
По достигаемому эффекту нитевые имплантаты классифицируются на 3 основных вида: лифтинговые, армирующие, биостимулирующие.
Биостимулирующие нити призваны укрепить и уплотнить кожу за счет усиления регенерационных процессов в ней, способствуют улучшению увлажненности кожи, активизации выработки коллагена и эластина. Помимо биостимуляции могут оказывать армирующий эффект, а в ряде случаев – заметный лифтинговый эффект за счет улучшения свойств кожи.
Армирующие нити - длинные нити с фиксирующими элементами, идущие из реперных (малоподвижных) зон. Не создают значительного перемещения тканей после установки. Предназначены для формирования каркаса, препятствуют птозированию, способствуют созданию эстетического эффекта: выравниванию рельефа кожи и улучшению контуров. С течением времени может наблюдаться лифтинговый эффект за счет формирования соединительной ткани в зоне установки нитей.
Лифтинговые нити обеспечивают перемещение и фиксацию мягких тканей в нужном положении.
Все используемые в нитевой имплантологии нити подразделяются на рассасывающиеся и нерассасывающиеся.
Факторы, влияющие на результат и продолжительность коррекции
Существует множество факторов, влияющих на результаты коррекции и продолжительность эффекта. Рассмотрим наиболее важные из них.
Качественный состав нитей определяет, в том числе, время нахождения материала в тканях, прочность на разрыв при натяжении, их биостимулирующие свойства и т.д.
Биостимулирующий эффект присущ всем видам нитей в той или иной степени и обусловлен двумя факторами воздействия: механическим и химическим. Механический фактор связан с воздействием на ткани во время самой установки нитей, когда за счет механической травмы усиливаются процессы регенерации и микроциркуляции, что приводит к укреплению тканей в зоне имплантации.
Состав рассасывающихся нитей влияет на интенсивность биостимулирующего воздействия на ткани, на усиление регенеративных процессов в коже, синтез коллагена и эластина, чем во многом определяется степень выраженности клинического эффекта. На настоящий момент наибольшим биостимулирующим действием обладают нитевые имплантаты из полимолочной кислоты, наименьшим – из металлов.
По степени выраженности биостимулирующего эффекта от максимального к минимальному представлены следующие материалы:
в мезонитях:
- поли-L-лактид (PLLA) –полимолочная кислота;
- полидиаксанон (ПДО);
- металл и т.д.
в армирующиих нитях:
- полимолочная кислота;
- поликапролактон;
- полидиоксанон;
- металл и т.д.
Биостимулирующий эффект после установки рассасывающихся нитей (это могут быть биостимулирующие, лифтинговые, армирующие нити) начинает проявляться постепенно. Первые позитивные результаты пациенты могут отмечать уже через 2-4 недели за счет механической стабилизации кожи, а в случае установки армирующих нитей – в том числе за счет удержания мягких тканей, при установке лифтинговых нитей – в том числе за счет перемещения и удержания тканей в необходимой позиции. Затем эффект значительно усиливается с момента начала рассасывания нитей – через 4-6 месяцев. В этот период пациент отмечает значительное улучшение тонуса кожи. В зоне имплантации кожа становится более гладкой, улучшается цвет лица, микрорельеф, разглаживаются поверхностные морщины, глубокие морщины и складки становятся менее выраженными. Пациент может отмечать дополнительный умеренный лифтинг за счет улучшения качества тканей.
После рассасывания биостимулирующих нитей и формирования коллагена ретракция коллагеновых волокон длится около 6-8 месяцев. Каркасный эффект после резорбции нитей сохраняется от 1,5 лет до 3-5 лет. При установке рассасывающихся нитей по лифтинговым линиям достигается выраженное укрепление тканей, что значительно замедляет гравитационный птоз.
Длительность эффекта зависит от анатомо-физиологических особенностей, возраста пациента, количества установленных нитей, подготовки специалиста к проведению процедуры, вида используемых нитей, их правильного подбора исходя из индивидуальных особенностей ткани.
Чем более выражено биостимулирующее воздействие нитей на ткани, тем прочнее создаваемый ими каркас, и, соответственно, сильнее ожидаемые эффекты: исправление визуальных дефектов, рельефа, микрорельефа, уменьшение складок и борозд, улучшение контуров.
На рис. 1 показан результат через 4 месяца после имплантации гладких биостимулирующих нитей на основе ПДО.
Пациентка, 35 лет обратилась с жалобами на снижение тонуса кожи лица, пастозность и опущение мягких тканей (рис. 1А). В области средней и нижней трети лица были имплантированы биостимулирующие нити по указаной схеме (рис.1Б). Через 4 месяца отмечается значительное улучшение качества тканей: улучшение овала лица, улучшение рельефа и микрорельефа кожи, уменьшение глубины морщин и складок, улучшение цвета лица (рис.1В). В период дальнейшего нахождения биостимулирующих нитей в тканях сформировался прочный каркас, способный оберегать ткани от перерастяжения. Эффект после имплантации отмечался у пациентки в течение 2 лет.
Динамика эстетического эффекта
Динамика эстетического эффекта – это один из важнейших показателей работы любой методики в практике врача. Конечно, при оценке клинических случаев важно учитывать, что технологии и методики не стоят на месте. Они оттачиваются, совершенствуются, появляются новые конструктивные решения в самих нитевых имплантатах, применяются новые материалы. Благодаря этому у специалистов эстетической медицины появляются новые возможности совершенствовать свой опыт. Однако для того, чтобы повышать свою квалификацию в том или ином направлении, удобно отталкиваться от уже накопившегося опыта, при том, что у каждого специалиста, клиники или страны он свой.
Данные практического опыта нашей клиники, в которой нитевая имплантация проводится в количестве примерно 1500-2000 процедур в год, позволяют показать следующую динамику клинических случаев при использовании армирующих и лифтинговых нитей. Мы проанализировали динамику эстетического эффекта в течение первых 8 месяцев после имплантации армирующих нитей (на основе полимолочной кислоты, полидиоксанона, поликапролактона) в щечно-скуловых областях у 100 человек в возрастной группе от 37 до 50 лет (рис.2)
Зачастую в первые минуты после процедуры нитевого армирования пациент себе нравится. Он отмечает механическую стабилизацию и тканей в визуально выгодном ракурсе. Пациенту может нравиться формообразующий эффект: подъем углов рта, более четкие очертания овала или скул и т.д. Однако именно с этого момента начинается этап реабилитации (восстановительный период), в процессе которого может то уменьшаться, то увеличиваться отечность за счет незначительного перемещения нитей в тканях, пациента могут беспокоить наличие гематом, умеренные болевые ощущения, к примеру, покалывание и т.д. Начиная примерно со второй недели и к концу первого месяца нежелательные явления постепенно проходят, и параллельно с этим пациенты отмечают улучшение своей внешности, уменьшение проявлений гравитационного птоза, подъем углов рта, улучшение контуров. В течение второго месяца пациенты практически перестают отмечать ощущение некой подвижности имплантатов в тканях, в связи с этим болевые ощущения могут отсутствовать вовсе либо наблюдаться эпизодически. Отмечается незначительное снижение эстетического эффекта. В течение третьего месяца и далее пациенты отмечают хороший результат. Позитивная динамика эстетического эффекта через 2-3 месяца после имплантации (улучшение рельефа, микрорельефа, контуров, цвета, тонуса кожи, мягкий лифтинговый эффект) в данной группе наиболее выражена у пациентов, которым были имплантированы нити на основе полимолочной кислоты. Эффект от использования армирующих нитей сохраняется в среднем от 2 до 5 лет.
Лифтинговые нити предусматривают жесткую фиксацию в двух точках, перемещение мягких тканей и их последующее сокращение. Нитевой лифтинг дает выраженный эффект омоложения. Чем сильнее лифтинг, тем более выражен эффект. Однако в процессе перемещения мягких тканей формируются складки, которые в среднем сохраняются от 3 недель до 3 месяцев. Поэтому, используя возможности нитевой имплантации, специалист эстетической медицины должен быть предельно внимательным к пожеланиям пациента и грамотно подбирать программу коррекции. К примеру, выяснить, возможен ли в данный период времени лифтинг тканей, который может быть сопряжен с большим дискомфортом реабилитации. И, если процедура, по мнению пациента, возможна, определить степень допустимого, в том числе визуально-комфортного лифтинга мягких тканей.
В нашей клинике проведен анализ динамики эстетического эффекта лифтинга в течение первых 5 месяцев после имплантации лифтинговых нитей (рассасывающихся, не рассасывающихся, тянущихся, не тянущихся), установленных в области овала лица и поднижнечелюстной области у 100 человек в возрастной группе от 38 до 50 лет.
Зачастую в первые минуты после процедуры нитевого лифтинга пациент может испытывать двоякие ощущения. С одной стороны, ему может нравиться выраженный эффект омоложения, подтянутости тканей, четкость линии овала лица. С другой стороны, - настораживать состояние гиперкоррекции тканей, в том числе, излишнее натяжение углов рта, наличие складок. Однако опасения пациента сводятся к минимуму, если степень допустимого лифтинга оговорена с ним заранее. С момента установки нитей начинается восстановительный этап, который может продолжаться в среднем от 1 до 3 месяцев, в зависимости от анатомо-физиологических особенностей тканей, возраста, степени натяжения тканей, выбранной методики и соблюдения правил ее технического исполнения и т.д.
В первую неделю пациент испытывает максимальный дискомфорт, его могут беспокоить болезненные ощущения в точках фиксации нитей, отечность, гематомы, болезненность в мягких тканях при незначительном перемещении нитевых имплантатов, которые могут быть, к примеру, при мимической активности. К концу первого месяца проявления нежелательных явлений постепенно уменьшаются, визуальный эффект лифтинга становится максимально выраженным. Пациент отмечает четкость контуров, значительное уменьшение проявлений гравитационного птоза, яркий эффект омоложения. В течение второго и третьего месяцев визуальный эффект лифтинга уменьшается. Это связано с нагрузкой тканей на нити. Наиболее выраженный эстетический эффект лифтинга отмечался у пациентов, которым были установлены нерассасывающиеся тянущиеся нити. В период в среднем с 3 по 5 месяц достигается максимально возможный стойкий эстетический эффект нитевого лифтинга.
У рассасывающихся нитей максимальный результат сохраняется до момента биодеградации, затем эффект обусловлен тяжами соединительной ткани, которые возникли вследствие стимулирующего воздействия материала нитей на ткани, он продолжается в среднем от 2 до 5 лет. У нерассасывающихся нитей эффект сохраняется до 7 лет.
К факторам, влияющим на результат нитевой коррекции, также относятся следующие анатомо-физиологические параметры:
- возраст пациента (регенеративные способности тканей);
- степень выраженности структурных изменений мягких тканей;
- вязко-эластичные свойства и толщина кожи в зоне коррекции;
- наличие или отсутствие травм в анамнезе в зоне коррекции;
- наличие или отсутствие рубцов в зоне коррекции;
- особенности структурных свойств подкожно-жирового слоя, в том числе его толщина и особенности распределения.
В нашу клинику обращаются пациенты от 18 до 80 лет и старше. При этом во всех возрастных группах может быть показана нитевая имплантация. Средний минимальный возраст пациентов, которым впервые имплантируются нити, 25-30 лет. Таким пациентам чаще устанавливаются рассасывающиеся нити, преимущественно армирующие, которые оказывают лечебное и профилактическое действие, что на длительное время позволяет сохранить естественную красоту и молодость. Нити укрепляют и удерживают мягкие ткани, оказывают биостимулирующее действие, в результате чего улучшается качество кожи, наблюдается четкость контуров лица, устраняются первые признаки гравитационного птоза.
В случае локальных проявлений возрастных изменений, которые беспокоят пациента, например, ухудшение тонуса кожи, морщины и складки в щечных областях или выраженные губоподбородочные складки может быть целесообразна установка биостимулирующих нитей в данных конкретных зонах.
В старших возрастных группах структурные изменения мягких тканей и костей могут быть выражены в значительной степени. При этом если принято решение, что проведение хирургической коррекции возрастных изменений для пациента по тем или иным причинам (к примеру, нежелание пациента прибегать к хирургическому вмешательству) не целесообразно, альтернативой может стать имплантация нитей. Улучшив контуры и рельеф лица, обеспечив оптимальный лифтинг тканей, нитевая имплантация в значительной степени может улучшить качество жизни пациента.На рис.3 показан результат через 3 недели после имплантации нерассасывающихся тянущихся нитей.
Пациентка, 56 лет, обратилась с жалобами на выраженные проявления гравитационного птоза мягких тканей, снижение тонуса кожи лица, выраженные морщины и складки (рис.3). В области овала лица, поднижнечеллюстной зоне были имплантированы нерассасывающиеся тянущиеся нити методикой «Петля Груздева». Через 3 недели после нитевой имплантации отмечается значительное улучшение овала лица, ткани выглядят более подтянутыми, гладкими (рис 3Б). Контуры стали более четкими, уменьшилась глубина губоподбородочных, носогубных складок. Лицо стало более моложавое.
К факторам, влияющим на результат нитевой коррекции, также относятся количество установленных в ткани нитей и возможные сочетания методик эстетической коррекции друг с другом. Сочетание может быть внутри методики, когда устанавливаются различные виды нитей. Действуя в синергизме, они усиливают эстетический эффект друг друга. При необходимости нитевые методы можно комбинировать с хирургическими методами коррекции. Нитевая имплантация эффективно сочетается с инъекционными или аппаратными методами: с биоревитализацией, мезотерапией, PRP-терапией, филлерами, Rf-технологиями, лазерными методами, миостимуляцей, липолитическими программами и т.д.
Состав и количество процедур определяется индивидуально, выбор зависит, в том числе, от инволюционных изменений, вязко-эластичных свойств кожи, ее толщины, толщины и равномерности распределения подкожно-жирового слоя и т.д. Прежде чем ставить армирующие и/или лифтинговые нити, в ряде случаев существует необходимость усилить регенерационные потенции кожи, улучшить соотношение плотности и эластичности, что в значительной мере усилит способность кожи к сокращению и формированию каркаса, соответственно, сила эстетического эффекта станет более выраженной, а результат – более продолжительным.
Чередование аппаратных и инъекционных методик дает хороший результат. В нашей клинике для работы с качеством кожи часто используются фракционное радиочастотное омоложение на аппарате Fractora, Morpheus 8. После такого воздействия кожа пациента подтягивается и разглаживается, улучшается микроциркуляция, уменьшается интенсивность пигментации. Результат заметен уже после однократной процедуры. Хороший эффект дает и лазерная обработка кожи. Аппаратные методики могут сочетаться с внутридермальным введением гиалуроновой кислоты, витаминов, микроэлементов. На (рис.4) показан клинический результат через 2 года после применения сочетанных методик:нитевого армирования и фракционного радиочастотного омоложения на аппарате Fractora, биоревитализации.
Пациентка, 42 лет, обратилась с жалобами на выраженные инволюционные изменения в периорбитальной зоне, глубокие морщины и складки, борозды и темные круги под глазами, проявления гравитационного птоза, снижение тонуса кожи (рис. 4А).
Курс процедур был построен следующим образом: выполнена 1 процедура биоревитализации гиалуроновой кислотой, через месяц проведена процедура на аппарате Fractora, еще через месяц установлены армирующие нити, еще через месяц проведена процедура на аппарате Fractora, еще через шесть месяцев проведена процедуры на аппарате Fractora.
Пациентка через 2 года после курса процедур (рис.4Б). Мы видим, что кожа в периорбитальной зоне стала более гладкой и плотной, улучшился ее цвет, сгладились морщины, складки, борозды. В период нахождения армирующих нитей в тканях сформировался прочный каркас, способный оберегать ткани от перерастяжения. Оптимальное сочетание процедур дало возможность значительно улучшить внешность пациентки, обеспечив длительный естественный результат.
Сочетание нитевых методик с филлерами и ботулинотерапией дает возможность дополнительно скорректировать инволюционные изменения. Например, носослезные, носогубные, губоподбородочные складки эффективно корректируются филлерами, осуществляется восполнение утраченных объемов в скуловых, височных областях, области подбородка, щек, восполняется объем губ и т.д. Мимические морщины разглаживают препаратами ботулотоксина. Также с помощью инъекций ботулотоксинов улучшается овал лица, снимается нежелательная мышечная напряженность. Гармонизируются пропорции, черты лица, окончательно формируют образ пациента.
На (рис. 5) показан клинический результат после имплантации тянущихся лифтинговых нитей в сочетании с аугментацией филлерами гиалуроновой кислоты (2 мл).Пациентка, 54 лет, обратилась с жалобами на инволюционные изменения лица, глубокие морщины и складки, ощущение дряблости кожи, опущение мягких тканей лица (рис 5 А,Б).
Пациентке был выполнен нитевой лифтинг в области овала и субментальной области с одновременной аугментацией 2 мл филлера гиалуроновой кислоты носогубных складок на 3 сантиметра выше точки выхода нитей, аугментация области скул, верхней и нижней губы (рис. 5В,Г). Сразу после процедуры отмечается выраженный эффект лифтинга овала и поднижнечеллюстной зоны, контур губ стал более четким. Через 3 недели после процедур отмечается выраженный лифтинг тканей, разглаживание морщин и складок, улучшение тонуса кожи, которая стала более гладкой (рис.5Д,Е). Пациентка производит впечатление более выразительной, подтянутой, моложавой женщины. Сформирован гармоничный, ухоженный образ.
И в заключение
В заключение хочется обратить внимание коллег на один из самых важных факторов, влияющих на результаты коррекции и динамику клинического эффекта после нитевой имплантации – это соблюдение или не соблюдение пациентом рекомендаций врача в период реабилитации после нитевой имплантации. Неисполнение пациентом рекомендаций может свести к минимуму все возможности, которые предоставляют технические и технологические усовершенствования нитей и процедур, свести к минимуму или привести к отрицательному результату усилия, предпринятые врачом, клиникой для получения максимально выраженного продолжительного эстетического эффекта и минимизации возникновения нежелательных явлений, осложнений после процедур. Только работа в тандеме «врач-пациент» обеспечит максимальный результат нитевого лифтинга и максимально продолжительный эстетический эффект.
Литература
Груздев Д.А. Нитевая имплантология. СПб., 2017.
Груздев Д.А. Объединяющая сила нитевых технологий // Совершенство Profi. – 2015. № 46. С. 25-26.
3. Овчинникова Д.В. Комплексный подход как возможная альтернатива для пациентов, которые не хотят хирургического вмешательства // Совершенство Profi (Электронный ресурс). ноябрь 20017 http://profimagazine.ru/14/44_kompleksnyy_podhod_kak_vozmozhnaya_alternativa_dlya_pacientov_kotorye_ne_hotyat_hirurgich(дата обращения 30. 06. 2018).
4. Груздев Д.А., Овчинникова Д.В., Кодяков А.А. Комплексное омоложение кожи лица с использованием нитевых методов // Метаморфозы. – 2016 – № 13. С. 36-41.
Овчинникова Д.В. Применение мезонитей как базовый этап моделирования лица // KOSMETIK international. – 2015 – №1. С. 130-134.
Подрисуночные подписи
Рис. 1. Результат через 4 месяца после имплантации гладких биостимулирующих нитей на основе ПДО.
Пациентка, 35 лет, до установки биостимулирующих нитей (А). Пациентка через 4 месяца после установки 40 штук биостимулирующих нитей в области нижней и средней трети лица. Значительно улучшился тонус кожи. Уменьшилась глубина морщин и складок, контуры лица стали четче (Б). Схема установки биостимулирующих нитей (В).
Рис. 2. Динамика эстетического эффекта при имплантации армирующих нитей
Рис 3. Результат после имплантации нерассасывающихся тянущихся нитей.
Пациентка, 56 лет, до имплантации (А) и через 3 недели после имплантации (Б)
Рис. 4. Результат применения сочетанных методик: нитевого армирования и фракционного радиочастотного омоложения на аппарате Fractora, биоревитализации. Пациентка, 42 лет, до начала процедур (А) и через 2 года после курса процедур (Б)
ПАЦИЕНТКА ПРОСИЛА ИЗМЕНИТЬ ЦВЕТ РАДУЖКИ ГЛАЗ, ЧТОБЫ ЕЕ НЕ УЗНАЛИ, КАК ВАРИАНТ МОЖНО ПРОСТО ОБЕЗЛИЧИТЬ
Рис. 5. Результат после имплантации тянущихся лифтинговых нитей в сочетании с аугментацией филлерами на основе гиалуроновой кислоты.
Пациентка, 54 лет, до начала процедур (А и Б), сразу после (В и Г) и спустя 3 недели (Д и Е) нитевой имплантации и контурной пластики
